Препоръки за менингококова ваксинация за популации с висок риск: преглед между страните

Инвазивна менингококова болест (IMD)

Инвазивното менингококово заболяване или IMD се развива след инфекция с Neisseria meningitidis. През повечето време тази бактерия просто живее в назофаринкса на човек, без да предизвиква забележими симптоми. Проблемът започва, когато се разпространи в кръвта или други нормално стерилни части на тялото. IMD не се появява толкова често, но идва с висок процент на смъртност и може да остави пациентите със сериозни дългосрочни здравословни проблеми.

Погледнато по целия свят, серогрупи A, B, C, W и Y някога са били основните причини за менингит, свързан с този патоген. Сега обаче тази картина се променя - серогрупа X се превърна в основна заплаха в цяла Африка. Цял набор от фактори определят начина, по който се разпространява тази болест: къде живеят хората, течението на времето, продължаващите огнища и различията между групите, които са изправени пред по-висока експозиция. Всички тези променливи правят почти невъзможно да се предвиди как менингококовата болест ще се държи в дадена област.

Менингококовите ваксини действат, като спират инфекцията от най-честите серогрупи, причиняващи заболяване. Гамата включва еднощамови ваксини за група A (MenA) и група C (MenC), конюгирана ваксина четири в едно, покриваща A, C, W и Y (MenACWY), плюс отделна ваксина за серогрупа B, направена с рекомбинантна протеинова технология (MenB).

Конюгираните ваксини, изградени от полизахарид и протеин, правят повече от това просто да предпазват хората, които получават инжекцията. Те също така намаляват броя на хората, които носят бактериите, намаляват новите инфекции и забавят предаването като цяло. На свой ред хората, които не са се ваксинирали, също получават известно ниво на защита от общността около тях.

Здравните власти в различни страни разработват местни планове за менингококова ваксинация главно за хора, които са по-склонни да хванат IMD. Нивата на риск се променят с възрастта за широката общественост. Кърмачетата са изправени пред най-голяма опасност, следвани от малки деца, тийнейджъри и млади възрастни. В някои региони възрастните жители също са в категорията с висок риск.

Възрастта не е единствената грижа. Някои групи също са изложени на повишен риск: хората, живеещи с ХИВ, тези, които имат проблеми със системата на комплемента, и всеки с далак, който не функционира правилно. Дори хора без основни имунни проблеми могат да се окажат изложени. Студенти, местни общности, мигрантски групи, лабораторен персонал, военен персонал, мъже, които правят секс с мъже, и хора, пътуващи до високорискови райони, всички попадат в тази категория.

Неотдавнашна публикация, публикувана в Expert Review of Vaccines, разгледа отблизо насоките за ваксини за тези рискови популации. Изследователският екип обърна внимание на непоследователните съвети от един регион в друг. Те сравниха официалните препоръки в широк кръг от нации - европейски страни, Съединените щати, Австралия, Нова Зеландия, Израел, Бразилия и Турция, за да назовем само няколко - за да открият пропуски в покритието на ваксините.

Тези държави бяха избрани по основателни причини. Те отразяват разликите в реалния свят в тежестта на заболяването, управляват надеждни системи за наблюдение на заболяването и имат дълга история с програми за ваксиниране срещу менингококи. Те също така са сред първите, които пуснаха нови ваксини и свързани с тях медицински интервенции по целия свят.

Таблица 2 Текущи съвети за менингококова ваксина за високорискови групи по държави

Бележки:

MenACWY = четиривалентна ваксина за менингококови серогрупи A, C, W и Y

MenB = ваксина, насочена към менингококова серогрупа B

MenC = ваксина, насочена към менингококова серогрупа C

Насоките, изброени тук, са допълнителни съвети, отделни от стандартните правила за ваксиниране, базирани на възрастта.

† Терминът „основни медицински състояния“ обхваща широк диапазон: клетъчен имунен дефицит, комбиниран имунен дефицит, нарушения на комплемента, реципиенти на трансплантация, пациенти с рак, наследствени имунни проблеми и HIV инфекция са само няколко примера. Не всяка препоръка се отнася за всяко състояние. Читателите трябва да проверят оригиналните официални документи за подробности по конкретни случаи.

‡ Учениците, които планират да останат дългосрочно в държави, които предлагат рутинна ваксинация за тийнейджъри или незадължителни ваксини в училище, трябва да се ваксинират преди преместването си. Точната ваксина, от която се нуждаят, следва местните правила в страната на местоназначение.

§ Посочените тук ваксини са предназначени за хора без работещ далак. Нито една менингококова ваксина не е официално обозначена като първичен избор за пациенти с други хронични здравословни проблеми.

¶ Здравните служители препоръчват MenACWY (вместо MenC) за високорискови бебета на възраст под девет месеца. Тази препоръка съществува, но не е осигурено публично финансиране за тази група ваксини.

Правилата за ваксини за военни членове се променят в зависимост от тяхното звено, роля и история на предишни ваксинации.

†† Доставчиците на здравни услуги могат да изберат да предложат MenB на тийнейджъри и млади хора на възраст от 16 до 23 години чрез споделени клинични решения, въпреки че това не е официално задължителна ваксина. Хората в тази възрастова група не е необходимо да имат повишен риск от IMD, за да го получат.

---

Обхват на изследването

Повечето национални и регионални имунизационни програми се фокусират първо върху групите, склонни към менингококова инфекция. Бебета, тийнейджъри, млади възрастни и по-възрастни хора - основните възрастови групи с висок риск - винаги са основен приоритет. Този преглед надхвърля основните възрастови категории, за да изследва други уязвими групи от населението.

Ние наблюдаваме внимателно хора с отслабена имунна система, студенти, местни общности, лабораторни работници, военен персонал, мъже, които правят секс с мъже, и пътници, пътуващи към райони, където болестта се разпространява лесно. Ядрото на тази работа сравнява местните политики за менингококова ваксина за тези групи в Европа, Съединените щати, Австралия, Нова Зеландия, Израел, Бразилия и Турция.

1. Групи с медицински рискови фактори и съответните насоки

Лошо функциониращ далак, нарушения в пътя на комплемента и ХИВ инфекция драстично повишават шанса на човек да се зарази с менингококова болест. Пациентите, които са загубили напълно далака си, виждат смъртност между 40% и 70% от IMD.

За хората, родени с дефицит на комплемента, шансовете за развитие на тежък инвазивен менингит са 1000 до 10 000 пъти по-високи, отколкото при средните жители. Хората, живеещи с ХИВ, са изправени пред риск, приблизително десет пъти по-голям от общото население. Лекарства като екулизумаб и равулизумаб, използвани за лечение на няколко хронични заболявания, също излагат пациентите на значителен риск.

Както дългосрочната имунна слабост, така и определени лекарства, отпускани с рецепта, могат да намалят ефективността на ваксините в организма. Множество скорошни доклади потвърждават, че хората, приемащи инхибитори на комплемента като екулизумаб, не получават пълна защита от стандартните менингококови ваксини.

Пациентите, получаващи лечение, което блокира фактора на туморната некроза, също показват по-слаб отговор след получаване на конюгатната ваксина MenACWY. Подобни намалени имунни реакции се появяват при пациенти без работещи далаци и хора, живеещи с ХИВ след ваксинация MenACWY или MenC. За всеки с компрометирана имунна система медицинските експерти предлагат две първични дози ваксина или добавяне на бустерни инжекции по-късно.

Когато става въпрос за ваксиниране на хора с основни имунни проблеми, политиките се различават много в различните държави. Ирландия, Нова Зеландия и Австралия препоръчват както MenACWY, така и MenB за тази група. Франция препоръчва тук само MenC ваксини. Италия предлага използването на менингококова ваксина, но не посочва конкретен тип.

В Германия лекарите оценяват индивидуално всеки ХИВ-позитивен пациент, за да решат дали ваксинацията срещу MenB е подходяща. Турция насочва имунокомпрометирани пациенти и ХИВ-позитивни деца на възраст от 11 до 18 години да получават MenACWY. Националната имунизационна програма на Австралия покрива разходите за MenB и MenACWY за хора от всяка възраст, които носят ясни рискови фактори.

Бразилия предлага MenC и MenACWY на пациенти с хронични имунни заболявания. За хора с пароксизмална нощна хемоглобинурия, които приемат екулизумаб, MenACWY е специално посочената ваксина.

2. Групи с повишен риск от експозиция и съответните насоки

 (1) Студенти

Вероятността студентите да се разболеят от остра менингококова болест варира значително според региона. В Обединеното кралство и САЩ популациите на студентите имат по-високи нива на IMD, а серогрупа B е основният щам зад повечето случаи. Във Франция повечето случаи на IMD ​​при ученици се проследяват обратно към серогрупа W.

Не е изненадващо, че официалните съвети също не се подреждат зад граница. Здравните власти в САЩ и Обединеното кралство казват на студентите да получат MenACWY. Австралия и Нова Зеландия отиват още по-далеч, като препоръчват както MenACWY, така и MenB за тази група.

Не всяка нация е определила ясни, официални правила за ваксиниране на учениците. Ирландия насочва ученици от първа година в средното училище с изстрели MenACWY. Целта тук е да се спре разпространението на епидемии, след като тези студенти се преместят в университета. Докато рутинният MenACWY наистина намалява общия риск за студентите, липсата на официални насоки за MenB на много места е пряко свързана с нарастващите инфекции от серогрупа B сред младите хора във висшето образование.

 (2) Местно население

Местните общности по света изпитват по-високи нива на инвазивно менингококово заболяване. В Австралия коренното население и децата от островите на Торесовия пролив - особено тези под десет години - развиват менингит от серогрупа B много по-често от други местни групи.

В Нова Зеландия маорите и жителите на тихоокеанските острови имат процент на менингит приблизително три пъти по-висок от хората от европейски произход. Мигрантите и бежанските общности също са изправени пред повишен риск от IMD и други заразни заболявания. Претъпканите жилищни помещения, лошите санитарни условия и редовното излагане на пасивно пушене увеличават опасността.

Австралия и Нова Зеландия стартираха целенасочени програми за ваксиниране на местни групи, за да намалят тези различия в здравето. Нито една от другите разгледани страни не е въвела специални политики за менингококова ваксина за местното население.

 (3) Лаборанти

Лабораторните специалисти, които редовно обработват менингококови проби, са изложени на много по-висок риск от развитие на IMD. Техният процент на инфекция е около 40 пъти по-висок в сравнение с други хора в същата възрастова група. Почти всички изследвани държави препоръчват менингококови ваксини за лабораторния персонал.

Бразилия одобрява или MenACWY, или MenC за тази работна сила. Обединеното кралство използва MenACWY като стандартен избор. Няколко други нации изискват както MenACWY, така и MenB за лабораторни служители.

 (4) Военен персонал

Служителите са изправени пред повишен риск от IMD поради няколко причини. Техният възрастов диапазон, постоянен близък контакт с колегите си и честите разполагания в региони с високо разпространение играят роля - подобно на пътниците, посещаващи същите тези райони.

Американските военни пуснаха рутинна ваксинация MenACWY между 2006 и 2008 г. След тази промяна общият брой на IMD ​​във въоръжените сили спадна. Въпреки това изолирани случаи, включително фатални, все още се появяват от време на време сред новобранците. Повечето страни класифицират военния персонал като високорисков и препоръчват стандартни менингококови ваксини, със силен акцент върху конюгатните инжекции MenACWY.

 (5) Мъже, които правят секс с мъже (МСМ)

Мъжете, които правят секс с мъже, носят повишен риск от заразяване с IMD. Едно базирано в САЩ проучване установи, че 18% от всички регистрирани случаи на IMD ​​са настъпили в тази общност, със серогрупа C като доминиращ щам. Местните огнища на болести и съпътстващите ХИВ инфекции са двата най-големи фактора, които увеличават броя на случаите тук. Големите градове в Европа също регистрират нарастващи случаи на менингит от серогрупа C сред мъжете, които правят секс с мъже.

Насоките за ваксината за тази група следват стриктно местните тенденции в епидемията. Министерството на здравеопазването на град Ню Йорк съветва всички мъже, които правят секс с мъже, да се ваксинират срещу менингит. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията разшириха този съвет, за да обхванат същата общност във Флорида, препоръчвайки MenACWY за всички в тази рискова група.

 (6) Пътници

Хората, които пътуват до така наречения пояс на африканския менингит или посещават големи обществени събирания, са изправени пред по-големи заплахи от IMD. Скорошното разпространение на щама W cc-11 само влоши този риск. През 2015 г. повече от 33 000 европейски участници взеха участие в Световното скаутско джамборе, проведено в Япония. Сред тази група се появиха четири потвърдени случая на IMD ​​от серогрупа W.

Поклонниците, пътуващи до Мека в Саудитска Арабия за хадж или умра, заедно с всеки, който се присъединява към големи тълпи наблизо, също виждат по-висок риск от инфекция. Степента на менингококово носителство сред поклонниците може да достигне до 27%, като точните числа се променят в зависимост от бактериалната серогрупа и родната страна на пътника.

Саудитска Арабия налага строги правила за влизане: всеки на възраст две или повече години, идващ за религиозни поклонения, сезонни работници в поклонническите зони и пътници, пристигащи от Африканския пояс на менингита, трябва да покажат доказателство за менингококова ваксинация. Повечето страни също така казват на гражданите да се ваксинират, преди да пътуват до региони с широко разпространен менингит.

3. Приемане на ваксина и внедряване в реалния свят

Наличните данни показват, че нивата на ваксиниране остават ниски сред хората с отслабена имунна система в множество региони.

Голямо ретроспективно проучване, разглеждащо национални данни за САЩ от 2010 г. до 2018 г., проследява пациенти с анатомични или функционални проблеми на далака (с изключение на тези със сърповидно-клетъчна анемия или болест на Crohn). Само 28,1% са получили поне една доза MenACWY в рамките на три години след поставянето на диагнозата, докато само 9,7% са получили поне една инжекция с MenB в същия този прозорец.

За пациентите, наскоро диагностицирани с болестта на Crohn през същия период, усвояването е дори по-ниско: 4,6% са получили MenACWY и 2,2% са получили MenB в рамките на три години след диагностицирането. Сред хората, новодиагностицирани с ХИВ в САЩ между 2016 и 2018 г., едва 16,3% са получили ваксина MenACWY в рамките на две години след откриване на статуса им.

Степента на ваксиниране на студентите също остава сравнително ниска. Правилата варират от един колеж или университет до друг в Съединените щати и това несъответствие пряко влияе върху усвояването. Менингококовите ваксини се препоръчват официално за ученици в цялата страна, но изследователите смятат, че само 53% от училищата в САЩ действително изискват ваксината.

Сред учениците, които трябва да се ваксинират, 52% получават MenACWY. По-малко от 1% избират MenB, което обяснява до голяма степен защо покритието на MenB остава толкова ниско в университетските кампуси.

В Обединеното кралство здравните служители предлагат MenACWY за всички студенти. Проучване, проведено в Университета на Ливърпул, анкетира студенти първа година на възраст от 18 до 25 години онлайн. Резултатите показват, че 68% от участващите студенти са получили своята ваксина MenACWY. В Южна Австралия публично финансираните ваксини срещу MenB достигнаха 77% от 16-годишните в региона.

В този преглед не са събрани конкретни данни за здравните работници, но съществуващите отделни изследвания предполагат, че нивата на ваксиниране при тях следват подобен неблагоприятен модел.

Медицинските специалисти играят ключова роля в обучението на пациентите и насърчаването им да следват съветите за ваксиниране. Въпреки това много доставчици не разбират напълно настоящите официални указания. Франция препоръчва MenC за всички на възраст между 12 месеца и 24 години. Проучване от 2016 г. сред общопрактикуващите лекари там установи, че по-малко от половината (под 52%) постоянно казват на отговарящите на условията пациенти да получат тази ваксина.

Други често срещани бариери също стоят на пътя на по-високите нива на ваксиниране. Много родители нямат основни познания за MenC ваксините. Много хора подценяват колко опасен може да бъде менингитът, а някои изразяват съмнения дали ваксините действат или се притесняват за потенциални странични ефекти. Пропуските в знанията както сред медицинския персонал, така и сред лицата, които се грижат за тях, очевидно възпрепятстват общото ваксиниране.

---

Дискусия и анализ

Ако сравните правилата за менингококова ваксина за високорисковите групи по света, разликите е невъзможно да се пропуснат. Австралия, Израел, Нова Зеландия, Обединеното кралство и САЩ са изградили доста широк набор от препоръки. Страни като Бразилия, Италия, Холандия, Португалия, Испания и Турция възприемат много по-ограничен подход.

Изборът около видовете ваксини също не е съгласуван в световен мащаб, особено когато става въпрос за MenB. Някои нации се придържат единствено към MenACWY или MenC и изобщо не подкрепят MenB. Няколко фактора създават тези разделения. MenB ваксините пристигнаха на пазара по-късно и имат по-висока цена. Много области също така нямат стабилни системи за проследяване на местната менингококова активност.

Световната здравна организация понастоящем не препоръчва използването на MenB за рутинна масова ваксинация на общото население и тази позиция оказва влияние и върху националните политики в много страни.

Менингококовата болест прогресира изключително бързо. За да се поддържат високи нива на защитни антитела в общностите по света, последователното и дългосрочно ваксиниране е от съществено значение. За съжаление, държавите не са съгласни относно правилата за бустерни ваксини и повторни ваксинации.

Саудитска Арабия налага строги изисквания за влизане на пътници: посетителите трябва да докажат, че са получили полизахаридна или конюгатна ваксина MenACWY през последните три до пет години, което означава, че е необходима редовна повторна ваксинация за често пътуващите. От всички останали изследвани страни само Австралия, Ирландия и САЩ предлагат бустери MenACWY за хора, които са изправени пред постоянен риск от експозиция.

Стандартните срокове за усилване също варират. Бразилия, Ирландия, Нова Зеландия и САЩ препоръчват бустер MenACWY на всеки пет години. Нова Зеландия препоръчва бустери на MenB на всеки пет години, докато САЩ препоръчват повтаряне на MenB инжекции на всеки две до три години.

Студентите и местните общности са добре известни групи с висок риск, но специалните насоки за ваксини за тях остават оскъдни. От 14-те разгледани държави само шест - Австралия, Германия, Ирландия, Нова Зеландия, Обединеното кралство и САЩ - казват на студентите да получат MenACWY.

Извън Австралия и Нова Зеландия, почти никоя страна няма рутинни препоръки на MenB за студентско население. Положително е, че Италия, Нова Зеландия и Австралия започнаха да разширяват програмите за ваксинация срещу MenB, за да обхванат тийнейджъри и млади възрастни. Що се отнася до местните общности, съветите за ваксини се променят изцяло от една държава и една общност в друга. Необходими са актуализирани, целеви политики за справяне с повишения риск от заболяване.

Степента на завършване на ваксината за високорисковите групи оставя много място за подобрение. Пропуските в знанията сред медицинския персонал и родителите са основен допринасящ фактор. Едно проучване на здравни работници в Италия установи, че само около една трета са напълно разбрани ключови подробности: местни случаи на IMD ​​и смъртност, най-често срещаните бактериални серогрупи и кои основни здравословни състояния правят тежките усложнения по-вероятни.

В Съединените щати много клиничен персонал не може да посочи точните правила за различните менингококови ваксини и тълкуванията на официалните насоки варират значително от доставчик до доставчик. По-доброто образование за медицинските екипи и широката общественост е от решаващо значение. Хората се нуждаят от ясна информация за рисковете от IMD, наличните ваксини и местните здравни политики.

---

Експертна перспектива

Във всички страни, включени в това изследване, няма единна позиция за това кои менингококови ваксини трябва да получат високорисковите групи. За да спрат ефективно IMD, общностите се нуждаят от защита срещу петте основни болестотворни серогрупи. Въпреки това не всяка страна предлага ваксини, които са насочени към най-активните на местно ниво щамове.

Франция, например, няма ясни насоки за ваксиниране на пациенти с автоимунни заболявания, хемофилия или тежки хронични респираторни заболявания. В САЩ серогрупа B причинява повечето случаи на IMD ​​при ученици, но рутинните препоръки дават приоритет на MenACWY пред MenB. Ако съществуваха универсални международни стандарти, САЩ вероятно ще последват примера на Австралия и ще изискват MenB за всички студенти, живеещи в кампуса.

Редица препятствия пречат на глобалната стандартизация на политиките за менингококова ваксина. Различните нации имат отделни правила за лицензиране и разпространение на ваксини. Събирането на данни за високорискови и уязвими групи често е непълно. Общественото и професионалното разбиране на менингита и методите за превенция остава ниско в много региони.

Страните също претеглят по различен начин цената на ваксината спрямо ползите и определят различни приоритети за разходите за обществено здравеопазване. MenB ваксините изискват множество дози, което добавя още един слой сложност. Националните имунизационни графици вече са сложни, с множество първични серии и правила за реваксинация, което затруднява въвеждането на единни глобални политики.

Новата петвалентна ваксина MenABCWY може да помогне за разрешаването на някои от тези проблеми. Тази единична ваксина предпазва от всички пет основни серогрупи само с две дози. Опростеното дозиране има потенциала да повиши общите нива на ваксиниране по света.

За да преминат към по-последователни политики и по-добро използване на ваксините в реалния свят в световен мащаб, властите трябва да подобрят достъпа до ваксини навсякъде, да изградят международен консенсус и да разработят практически планове за повишаване на усвояването. Световната здравна организация стартира глобална пътна карта с ясна цел: премахване на менингита в световен мащаб до 2030 г.

Този план има за цел да унищожи епидемичния бактериален менингит чрез координирани глобални политики и стратегии за ваксиниране. Той работи за пряка защита на индивидите и групов имунитет в цялата общност, когато е възможно, намалява случаите и смъртните случаи от менингит, предотвратим с ваксина, и подобрява качеството на живот на хората, които преживеят тежка инфекция.

Всяка страна ще изгради свои собствени местни планове въз основа на регионалните нужди и ще определи приоритети, които отговарят на местните условия. Други международни организации също могат да се намесят, за да помогнат за трансграничното привеждане в съответствие на ръководството за менингококова ваксина.

---

Заключение

Официалните съвети за ваксинация за хора с висок риск от инвазивно менингококово заболяване се различават драстично в целия свят. Съществуват големи несъответствия между политиките за ваксините MenB, MenACWY и MenC. В много случаи националните насоки дори не съвпадат с бактериалните серогрупи, причиняващи повечето локални инфекции.

Актуализирането и уеднаквяването на глобалните правила за ваксиниране за петте основни менингококови серогрупи е жизненоважно за защита на уязвимите групи от населението. Ревизираните насоки трябва да разширят обхвата, за да включат всяка група с висок риск. Политиците трябва да отчетат кои серогрупи циркулират на местно ниво и всички уникални регионални рискови фактори.

Наред с актуализираните правила са необходими практически стратегии за повишаване на нивата на ваксиниране. Добавянето на структурирани графици за бустер инжекция също ще помогне за поддържане на дългосрочна защита срещу това опасно заболяване.